Otrzymanie decyzji o wypłacie odszkodowania nie oznacza jeszcze, że szkoda została rozliczona prawidłowo. W praktyce zdarza się, że ubezpieczyciel pomija część kosztów, zaniża wysokość należnego świadczenia albo nie uwzględnia całej przedstawionej dokumentacji. Jeżeli przyznana kwota odszkodowania budzi wątpliwości, warto przeanalizować treść decyzji i ocenić, czy rzeczywiście odpowiada pełnemu rozmiarowi szkody.
Jak zgłasza się szkodę osobową i jak wygląda proces likwidacji szkody?
Dochodzenie odszkodowania za szkodę osobową rozpoczyna się od zgłoszenia szkody ubezpieczycielowi. Następnie zakład ubezpieczeń prowadzi postępowanie likwidacyjne, w ramach którego analizuje okoliczności zdarzenia, dokumentację medyczną i poniesione wydatki oraz ocenia zasadność roszczeń i wysokość świadczenia. To właśnie na tym etapie najczęściej pojawiają się spory co do zakresu szkody i wysokości odszkodowania.
Kiedy można mówić o zaniżonym odszkodowaniu?
O zaniżonym odszkodowaniu za szkodę osobową można mówić wtedy, gdy wypłacone świadczenie nie odpowiada pełnemu zakresowi udowodnionej szkody. Najczęściej dotyczy to kosztów leczenia, rehabilitacji, opieki osób trzecich oraz utraconych dochodów.
Na zaniżenie odszkodowania mogą wskazywać w szczególności:
- pominięcie części rachunków i faktur,
- nieuwzględnienie kosztów prywatnego leczenia mimo braku realnej dostępności świadczeń publicznych,
- brak zwrotu kosztów opieki sprawowanej przez osoby bliskie,
- pominięcie wpływu urazu na możliwość wykonywania pracy i osiągania dochodów,
- zbyt wąska ocena skutków zdrowotnych wypadku.
Sama wypłata świadczenia nie przesądza jeszcze o tym, że wysokość odszkodowania została ustalona prawidłowo.
Co warto sprawdzić po otrzymaniu decyzji ubezpieczyciela?
Po otrzymaniu decyzji należy ocenić, czy jej uzasadnienie odnosi się do wszystkich zgłoszonych roszczeń oraz przedstawionych dowodów. Zdarza się, że zakład ubezpieczeń wypłaca bezsporną część odszkodowania, a w pozostałym zakresie odmawia uwzględnienia roszczeń albo wskazuje na konieczność dalszego wyjaśnienia sprawy.
Jeżeli w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody nie jest możliwe wyjaśnienie wszystkich okoliczności, ubezpieczyciel powinien poinformować o przyczynach opóźnienia i wypłacić część bezsporną.
Po analizie decyzji warto sprawdzić przede wszystkim:
- czy ubezpieczyciel uwzględnił całą dokumentację medyczną,
- czy odniósł się do wszystkich rachunków, faktur i potwierdzeń wydatków,
- czy nie pominął kosztów opieki, leczenia albo utraconych dochodów,
- czy wyjaśnił, dlaczego część roszczeń uwzględnił tylko częściowo albo oddalił je w całości.
Należy też zweryfikować, czy decyzja nie opiera się wyłącznie na ogólnym stwierdzeniu, że dany wydatek był „niecelowy” albo „niepozostający w związku ze szkodą”. Lakoniczne uzasadnienie lub pominięcie części dokumentów może wskazywać, że odszkodowanie zostało zaniżone.
Jak odwołać się od decyzji o zaniżonym odszkodowaniu?
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela warto złożyć niezwłocznie po jej otrzymaniu. Przepisy nie przewidują jednego, sztywnego terminu na wniesienie odwołania, jednak nie należy zwlekać, ponieważ roszczenie o zapłatę podlega przedawnieniu, a dalsze etapy sporu mogą wymagać czasu.
W odwołaniu należy wyraźnie wskazać:
- numer szkody,
- datę i treść decyzji,
- zakres, w jakim decyzja jest kwestionowana,
- kwotę dochodzonej dopłaty,
- uzasadnienie, z którego wynika, dlaczego stanowisko ubezpieczyciela jest nieprawidłowe.
Samo stwierdzenie, że przyznane odszkodowanie jest zbyt niskie, nie jest wystarczające. Odwołanie powinno precyzyjnie wskazywać, które koszty lub straty zostały pominięte albo ocenione nieprawidłowo, oraz odwoływać się do konkretnych dokumentów potwierdzających wysokość roszczenia. Do pisma warto dołączyć dokumentację medyczną, rachunki, faktury, potwierdzenia kosztów leczenia, rehabilitacji i opieki, a także dowody utraconych dochodów.
Po złożeniu reklamacji ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania. W sprawach szczególnie skomplikowanych termin ten może zostać przedłużony maksymalnie do 60 dni. Niezależnie od tego, w toku likwidacji szkody z OC bezsporna część świadczenia co do zasady powinna zostać wypłacona w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody.
Co zrobić, gdy ubezpieczyciel podtrzymuje swoją decyzję?
Jeżeli po złożeniu reklamacji ubezpieczyciel podtrzymuje swoje stanowisko, poszkodowany może skorzystać z dwóch dalszych środków działania.
Pierwszym jest złożenie wniosku do Rzecznika Finansowego o podjęcie postępowania interwencyjnego. Może ono zostać wszczęte po wyczerpaniu trybu reklamacyjnego, czyli po rozpoznaniu reklamacji albo po braku odpowiedzi w ustawowym terminie. Należy jednak pamiętać, że postępowanie interwencyjne nie przerywa biegu przedawnienia roszczenia.
Drugim rozwiązaniem jest dochodzenie zapłaty brakującej części odszkodowania przed sądem. Taka droga jest zasadna zwłaszcza wtedy, gdy ubezpieczyciel mimo przedstawienia argumentów i dowodów odmawia zmiany decyzji.
Zaniżone odszkodowanie to nie koniec sprawy – co możesz zrobić?
Zaniżone odszkodowanie nie oznacza, że sprawa została definitywnie zakończona. Jeżeli ubezpieczyciel nie uwzględnił wszystkich kosztów i następstw szkody osobowej, poszkodowany może dochodzić zapłaty brakującej części świadczenia. Przed podjęciem dalszych działań warto przeanalizować sprawę z profesjonalnym pełnomocnikiem.
Najczęściej zadawane pytania (FAQ):
Jak sprawdzić, czy odszkodowanie za szkodę osobową zostało zaniżone?
Należy porównać treść decyzji z zakresem szkody i sprawdzić, czy ubezpieczyciel uwzględnił wszystkie zgłoszone roszczenia oraz dowody. O zaniżeniu odszkodowania może świadczyć pominięcie części kosztów albo brak odniesienia się do przedstawionych dokumentów.
Ile czasu jest na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?
Przepisy nie przewidują jednego, sztywnego terminu na złożenie odwołania lub reklamacji. Nie należy jednak zwlekać, ponieważ roszczenie o zapłatę podlega przedawnieniu.
Czy zaniżonego odszkodowania można dochodzić przed sądem?
Tak, jeżeli po reklamacji ubezpieczyciel podtrzymuje swoje stanowisko, poszkodowany może dochodzić dopłaty przed sądem. Wcześniej może także zwrócić się do Rzecznika Finansowego o podjęcie postępowania interwencyjnego.
Materiał został przygotowany przez ekspertkę Agatę Nadobnik.